永城市市新型农村合作医疗统筹补偿方案

 永城市市新型农村合作医疗统筹补偿方案

（2015年版）

为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，按照《河南省卫生和计划生育委员会河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2014〕4号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。根据本市经济发展状况和医疗消费水平，制定本市乡级和市级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、补偿模式

实行住院统筹、门诊统筹加家庭帐户和大病医疗保险的补偿模式，以住院统筹为主，兼顾受益面，逐步提高新农合保障水平。

三、基金分配和使用

新农合基金主要用于建立住院统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)、大病医疗保险基金和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额（减去风险金和预留的大病医疗保险金）的25～30%，住院统筹基金分配比例控制在70～75%。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与住院统筹基金可调配使用。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。

（一）、门诊统筹基金。新农合总基金的人均40元纳入门诊统筹基金，用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。

（二）、家庭账户基金。新农合个人总基金的人均70元，纳入家庭账户基金；结合我市实际情况从中提取20元纳入统筹基金，用于提高慢性病及普通门诊费用补偿范围和比例。门诊家庭账户基金，用于本市各定点医疗机构普通门诊医疗费用的补偿。

（三）、住院统筹基金。新农合总基金的人均不低于280元用于住院费用（包括外诊）、门诊慢性病及特殊病种医疗费用的补偿。

（四）、大病医疗保险补偿基金。按照河南省统一要求预留20元作为2015年度大病医疗保险补偿基金（补偿方案全省统一制定）。

（五）风险基金。按照河南省财政厅、河南省卫生厅关于印发《河南省新农合风险基金管理暂行办法的通知》（豫财社〔2004〕177号）精神，进行筹集、管理和使用。风险基金总量控制在年度统筹基金总额的10％，主要用于弥补新农合基金非正常超支。

四、基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

五、住院补偿规定五、住院补偿规定

1、合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下： 

各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院、乡级定点医疗机构以及政府举办的社区卫生服务中心；县级Ⅰ类指县级二级（不含二级）以下医院；县级Ⅱ类指县级二级医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县（市）及以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本市同级别定点医疗机构规定的补偿标准。外设农民工定点医疗机构，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2、住院补偿封顶线。以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，住院补偿封顶线20万元。

3、提高重大疾病保障水平。补偿政策按照《关于进一步调整和完善农村居民

重大疾病医疗保障政策的通知》相关规定执行。

已实施新农合按病种付费和新农合定额补偿的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院自然分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。参合孕产妇住院平产，在新农合定点医疗机构住院自然分娩的，新农合定额补偿500元。剖宫产实行定额补偿。对病理性产科住院分娩按“疾病”住院补偿标准给予补偿，但应统一扣除“农村孕产妇住院分娩项目”补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗卡以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

六、门诊统筹补偿

门诊统筹资金用于在乡卫生院、村卫生室开展门诊统筹和乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。参合人员在乡级医疗机构、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为260元，可在家庭成员内调剂使用。

七、实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿。将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等5种特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫病、股骨头无菌性坏死、冠心病支架植入术后、陈旧性心肌梗塞、帕金森综合症等17种慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，其大额门诊治疗费用按照70%的比例给予补偿。其中恶性肿瘤、慢性肾功能不全等5种特殊病种补偿封顶线为30000元，其余17种慢性病补偿封顶线为4000元。具体实施办法按照《永城市门诊慢性病和特殊病种管理办法》执行。

八、巩固完善支付方式改革

逐步完善新农合支付制度改革措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。不断总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。

年内因新农合政策调整而需增加预付总额的，按实际增加数补助。各医疗机构合理增加或扩大医疗服务范围，引进新技术、新方法，以满足本市参合群众的医疗需求；但医疗费用和农合补偿资金的增长应纳入年初总额预付计划；否则，新农合基金将不予补助。

在总额预付基础上，强力推进按病种住院病人“临床路径”管理工作和“慢性病门诊临床路径”管理工作；要进一步扩大按病种付费病种范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。已实施新农合定额补偿的病种，按照河南省下发文件执行。积极探索增加定额补偿病种，引导常见病、多发病患者在基层医疗机构就诊。

九、有关要求

（一）继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报（但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据），具体认定和补偿办法按照《永城市新农合意外伤害医疗费用补偿办法》执行。

（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。严格控制市外转诊率，除急诊、精神病及定额补偿病种外，参合人员未按《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）开具转诊证明，直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院医疗费用降低20%。同时，参合人员因同一种疾病从县级及以上医疗机构出院后，经市新农合经办机构转入乡级定点医疗机构治疗的，取消其在转入医疗机构的起付线。加快建立基层首诊制度，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的制度，引导常见病，多发病患者留在基层，慢性病、恢复期患者向下转诊，促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。所有统筹地区要实现县级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。要加强参合人员参合信息管理，要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），并积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。